Evidencia sobre el Parto en el Agua

 In parto natural, protocolos e intervenciones

Como todos sabéis, y sino os lo cuento, desde Septiembre tengo mi consulta de Mujeres Sabias en el Hospital IMED Valencia, y es donde ahora atiendo los partos hospitalarios.

mujeres sabias en imed valenciaHay dos paritorios con bañera, y este viernes tuvimos una sesión para recordar bien cómo asistir partos en agua. En realidad allí no se recomienda que el bebé nazca dentro del agua, es decir que tan solo se utilice para la dilatación.

¿Qué dice la evidencia y qué dicen las guías clínicas sobre el parto en agua? He estudiado lo que dicen las grandes asociaciones y sociedades de obstetricia a nivel mundial. Todas ellas hacen distinciones entre las diferentes fases del trabajo de parto.

 

Os voy a ir contando lo que dice cada una de ellas para que podáis tener una idea de lo que se recomienda sobre el uso del agua en el parto y de esta manera poder realizar vuestro propio plan de parto.

Un abrazo,

Gemma

 


La ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologist, en el 2016 publico un artículo dando su opinión sobre la inmersión en agua durante la dilatación y el parto. Con los estudios que ellos revisaron llegaron a las siguientes conclusiones:

 

  • Beneficios para la mujer:
    • Uso del agua en la dilatación:
        • Partos más cortos
        • Menos uso de epidural
        • Igual uso de sedación

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    • Uso del agua en el expulsivo:
      • Más satisfacción de la mujer
      • Menos episiotomias
      • Menos traslados desde la casa o desde centros de nacimiento.
  • Beneficios para el bebé: No encuentran beneficios como tal, aunque también dicen que la evidencia es limitada.
  • Riesgos para la madre:
    • No hay un aumento de riesgo de infección con el uso del agua en la dilatación
    • No hay un aumento de riesgo de hemorragia con el uso de agua ni en la dilatación ni en el expulsivo.
    • No hay mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el uso del agua, aunque también comentan que la evidencia es limitada ya que las complicaciones son tan raras que sería necesario realizar muchos más estudios.
  • Riesgo para el bebé:
    • Uso del agua en la dilatación:
      • No se evidencia aumento de alteraciones de la FCF, eliminación de meconio, infecciones, ingresos en UCI, ni descenso de APGAR
    • Uso del agua en el expulsivo:
      • Puede predisponer al bebé a las infecciones, pero no por el hecho de usar el agua, sino por no tener buena higiene de la bañera, ya que no hay protocolos sobre cómo llevar a cabo la limpieza.
      • También puede tener riesgo de aspiración y posterior hiponatremia. En teoría no respiran al salir al agua, pero en estudios en animales y en literatura sobre la aspiracion de meconio, se ha observado que en recién nacidos deprimidos esto ha sido cuestionado. Con lo que ellos recomiendan que en bebés deprimidos podría haber riesgo de aspiración.
      • Aumento de posibilidad de rotura de cordón umbilical. 1.9/1000 vs 0.4/1000 en uno de los estudios y 1/288 vs1/1361 en otro estudio.
      • Evidencia limitada dado que son eventos que suceden con muy poca frecuencia.

CONCLUSIONES:

Para la dilación el uso del agua es beneficioso y no comporta riesgos ni para la mujer ni para el bebé, con lo que podría ofrecerse a todas las mujeres sanas con embarazos sin complicaciones entre la semana 37 y la 41+6.

Para el expulsivo no hay suficiente evidencia como para poder posicionarse, con lo que, por prudencia, recomiendan que el nacimiento tenga lugar fuera del agua.

ACOG-Nov-2016


 

La ACNM, AMERICAN COLLEGE of NURSE-MIDWIVES en 2014 publicaron su ‘Position Statement’ sobre La hidroterapia en la dilatación y el expulsivo afirmando que el agua:

  • Aumenta el confort, la relajación y es una estrategia no farmacológica segura y efectiva para el control del dolor que promueve el parto fisiológico.
  • Disminuye el dolor
  • Las mujeres con embarazos sanos y partos con factores de riesgo limitados, que usan el agua durante su parto, tienen partos con los mismos resultados (mismas complicaciones tanto maternas como neonatales) que las que paren fuera del agua.
  • Las mujeres deben de tener la oportunidad de poder permanecer en el agua en una decisión conjunta con el profesional.
  • Las mujeres deben de poder tomar una decisión informada.

 

Tras estudiar 31000 partos en el agua, concluyen que la dilatación en el agua es totalmente segura y eficaz ya que:

  • Disminuye el dolor.
  • Mejora la dilatación cervical y la progresión del trabajo de parto distócico.
  • Mejora la satisfacción materna.
  • No aumenta la infección
  • No aumenta la duración del expulsivo ni del alumbramiento.
  • No influye en el tipo de nacimiento del bebé.
  • No aumenta los desgarros en número ni en severidad.
  • No aumenta la hemorragia postparto.
  • No aumenta la depresión postparto.

Sobre el uso del agua en el expulsivo y el alumbramiento también apuntan a la limitada evidencia existente.

 

Centrándose en la práctica ellas recomiendan tener como referencia guías basadas en la evidencia en la que se incluya aspectos como:

  • El agua de la bañera debería de estar entre 36 y 37,5ºC
  • Se deberían de controlar la temperatura, las constantes vitales de la mujer y del bebé de manera personalizada durante el baño.
  • Al bebé hay que sacarlo del agua inmediatamente tras su nacimiento sin estimularlo y sin sumergirlo de nuevo.
  • Tener cuidado de no estirar el cordón umbilical mientras se saca al bebé del agua y observar el estado del cordón tras ello para comprobar que no ha habido ninguna rotura.
  • Mantener el cuerpo del bebé sumergido en el agua para evitar su enfriamiento (la cabeza debe quedar fuera del agua).

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Ellas opinan que matronas cualificadas en la asistencia al parto en agua, pueden ofrecer la posibilidad del uso del agua a las mujeres sin complicaciones, tanto para la dilatación como para el expulsivo de una manera segura. Especialmente a las mujeres que desean un parto fisiológico sin utilizar métodos farmacológicos para la gestión del dolor.

 

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La NICE, en su guía de cuidados para el parto para mujeres y bebes sanos, publicada en 2014,  en el apartado referido a los métodos no farmacológicos de gestión del dolor dice que:

  • Hay que ofrecer a las mujeres la posibilidad de utilizar el agua como método para la gestión del dolor.
  • Hay que controlar la temperatura del agua y de la mujer cada hora.La temperatura del agua no debe estar a más de 37,5ºC.
  • Hay que mantener las bañeras limpias conforme a las directrices del departamento de microbiología o de la casa comercial.

Y dice que a las mujeres se les informe de que no hay evidencia de peso ni para recomendar el expulsivo en el agua ni para no recomendarlo.

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El NHS, Servicio Nacional de Salud inglés, tiene una guía clínica sobre el uso del agua en el parto en casa, publicada en 2011 y revisada en el 2014.

Hay muchos aspectos de esta guía que son extrapolables al uso hospitalario también, entre los que están:

  • DILATACIóN en el AGUA:
    • El momento óptimo para el uso es en el que el trabajo de parto ya está establecido (contracciones dolorosas y regulares), una dilatación de 4cm parece ser un momento óptimo.
    • Debe ser una mujer de bajo riesgo basándose en los requisitos que la guía NICE y la guía de parto en casa recogen.
    • Las mujeres deben aceptar la recomendación de salir de la bañera si la matrona así lo ve necesario.
    • La matrona debe tener preparado el ambiente para poder actuar ante una emergencia.
    • El ambiente debe ser seguro y confortable.
    • El agua debe estar entre 36 y 37,5ºC y la habitación sobre 21 y 22ºC. Se debe de poder rellenar el agua cuando sea necesario.
    • Se debe controlar la temperatura del agua cada hora.
    • Las medidas de observación y control del parto en el agua deben de ser las mismas que tendrían lugar fuera, es decir, se debe de tener como referencia el caso concreto de cada mujer en relación con sus factores de riesgo y no con el hecho de que esté en el agua.
    • La FCF se puede escuchar con un sonycaid sumergible o se le puede sugerir a la mujer que saque la barriga del agua para poder observar la FCF.
    • Se recomienda que la barriga quede sumergida dentro del agua.
    • No se debe romper la bolsa de manera artificial dentro del agua.
    • Los niños no deben entrar en la bañera.
    • Se debe retirar cualquier resto fecal del agua y si el agua esta muy contaminada se debe cambiar el agua tantas veces sea necesario o sugerir a la mujer salir del agua si no es posible cambiarla.
    • La mujer debe de estar supervisada todo el tiempo que está dentro de la bañera.
      • Se debe recomendar a la mujer beber mínimo 500ml de líquidos por hora.
      • La mujer puede usar óxido nitroso mientras está en la bañera.
      • No se recomienda el uso de narcóticos mientras está en la bañera.
      • La mujer puede comer o beber mientras está en la bañera.
      • En el expulsivo en el agua deben haber dos matronas presentes.
    • PARTO en el AGUA:
      • Mantener un ambiente calmado.
      • Controlar la temperatura del agua cada 15 minutos y asegurarse que se mantiene entre 36 y 37,5ºC
      • Se debe promover el pujo espontáneo.
      • Hands off es una posibilidad.
      • Cuando el bebé nace se recomienda sacar del agua de manera suave (puede hacerlo la misma mujer).
      • El cuerpo del bebé debe quedar sumergido o tapado con toallas calientes. La cabeza debe estar fuera del agua.
      • Los bebés nacidos en el agua no siempre lloran inmediatamente.
      • El cordón no debe ser cortado mientras el bebé está dentro del agua, ya que esto puede provocar el inicio de la inhalación.
      • Bajo ninguna circunstancia se debe sumergir al bebé si la cabeza ha salido estando fuera del agua.
  • ALUMBRAMIENTO en el AGUA:
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        • En principio está contraindicada la salida de la placenta en el agua, pero se debe preguntar a la mujer por su preferencia y deseo.
        • No se recomienda la administración de oxitocina bajo el agua.
        • Si la mujer sale del agua es importante ayudarle a que se seque rápido.
        • Se puede estimar la pérdida sanguínea por el color de las aguas.
        • La sutura del periné debe de postponerse una hora tras la salida del agua debido a la retención de líquidos derivados del baño.

      CONTRAINDICACIONES para el uso del agua en el parto:

      • Infección
  • Fiebre
  • Rotura Prolongada de la Bolsa Amniótica
  • IMC >35
  • Necesidad de control electrónico de FCF
  • Aguas meconiales espesas.
  • Necesidad de oxitocina IV
  • Cesárea Anterior
  • Embarazo múltiple
  • Bebé de nalgas
  • Historia de herpes genital

En caso de EMERGENCIAS:

  • Meconio espeso, distocia de hombros, hemorragia: Sacar a la mujer del agua.
  • Bebé deprimido: cortar el cordón y llevar a una zona caliente preparada donde realizar técnicas de reanimación.

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La Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and the Royal College of Midwives también publicaron un artículo con su posicionamiento en el uso del agua en el parto y vuelven a decir que ellos estan a favor del uso del agua en la dilatación en casos de mujeres de bajo riesgo pero que para el expulsivo la evidencia es limitada aunque las complicaciones son muy raras. Las buenas guías deberían centrarse en el manejo de la limpieza para evitar la infeccion, en el manejo de la rotura del cordón y en los criterios de elegibilidad para tratar de reducir estas complicaciones.

Para el uso en la dilatación apuntan también los beneficios sobre la relajacion y la percepción del dolor, el menor uso de analgesia farmacológica, reducción de la duración del parto, de la disminución de la necesidad de estimulación con oxitocina, sin que haya riesgos para la mujer.

Pero vuelve a recordar que en el expulsivo hay riesgos graves para el bebé pero muy poco frecuentes, como problemas respiratorios, ruptura del cordón e infección.

Con lo que ellos recomiendan que sea la mujer la que con la información pueda realizar su propia valoración y plan de parto en el uso del agua para el expulsivo.

Cuestiones prácticas:

  • Las mujeres deben ser de bajo riesgo.
  • La temperatura del agua entre 34 y 37ºC
  • La habitación debe tener una temperatura confortable.
  • Debe estar preparado el material para poder clampar y cortar el cordón rápidamente.
  • La monitorización de la FCF debe realizarse conforme a las guías clínicas.
  • Si la cabeza del bebé sale fuera del agua, no debe sumergirse bajo el agua para la salida del cuerpo.
  • La limpieza de la bañera y de todos lo utensilios utilizados en el parto se deben limpiar bajo los criterios de cada centro para evitar infecciones

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La Cochrane publicó en el año 2018 una revisión sistemática de los artículos científicos sobre el uso del agua en el parto y concluyó:

  • DILATACIÓN en AGUA:
    • Las mujeres que usaron el agua tuvieron el mismo número de partos vaginales, partos intrumentales, cesáreas y desgarros de 3er y 4º grado que las mujeres que no usaron el agua.
    • Las mujeres que usaron el agua usaron menos la epidural que las que no usaron el agua.
    • No hubo más ingresos en neonatología ni hemorragias postparto en las mujeres que utilizaron el agua.
  • EXPULSIVO en AGUA:
    • La evidencia es limitada.

 

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